Souscription Mi Bèl Lux (APICIL Life)

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Madame Monsieur

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Nom de naissance

Prénom(s) *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Département de naissance *

N° de sécurité sociale (NIR)Cette donnée est facultative. Elle permet notamment d'éviter les contrats non réglés et d'identifier les bénéficiaires en cas de décès.

Type de souscription * Pour les souscriptions particulières (co-souscription, majeur protégé, mineur), notre équipe vous accompagne : le dossier sera étudié avant transmission.

Nationalité *

Française Autre

Email *

Téléphone portable *

Adresse de résidence *

Code postal *

Ville *

Pays *

France Autre

Pour la Guadeloupe, la Guyane et la Martinique, sélectionnez France. Pour les autres collectivités d'outre-mer, sélectionnez Autre.

Fiche Connaissance Client

Obligatoire dans le cadre de la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme (LBC-FT). Ces informations sont transmises à l'assureur avec votre dossier.

Situation familiale

Situation *

Activité professionnelle

Activité *

Profession *

Depuis (années) *

Catégorie socioprofessionnelle *

Secteur d'activité *

Résidence fiscale

Êtes-vous résident fiscal français ? *

Oui Non

Avez-vous une seule résidence fiscale ? *

Oui Non

Statut américain (FATCA)

Citoyen des États-Unis ? *

Oui Non

Résident fiscal US ? *

Oui Non

Êtes-vous né(e) aux États-Unis ?

Oui Non

Personnes politiquement exposées (PPE)

Exercez-vous (ou moins d'un an) une fonction politique, juridictionnelle ou administrative ? *

Oui Non

Une personne de votre famille ou entourage le fait-elle (12 derniers mois) ? *

Oui Non

Données financières du foyer fiscal (obligatoires)

Revenus annuels nets du foyer *

Patrimoine net du foyer *

Votre projet

Votre objectif principal *

Objectifs d'investissement (plusieurs choix possibles) *

Garantir le remboursement d'un prêt Transmettre votre patrimoine Bénéficier de revenus réguliers Épargner pour réaliser un projet Dynamiser votre capital Préparer votre retraite Constituer une épargne de précaution Protéger votre conjoint

Horizon de placement envisagé *

Court terme (moins de 2 ans) Moyen terme (2 à 8 ans) Long terme (plus de 8 ans)

Durée du contrat

Durée *

Viagère Déterminée (8 ans minimum)

Votre versement

Versement initial * Minimum 20 000 €

Moyen de paiement *

Les fonds seront prélevés par l'assureur. Pour une totale sécurité de vos transactions, vous n'avez rien à payer en ligne et Mi Bèl Placement ne vous demandera jamais le versement d'aucune somme d'argent.

Un versement libre ultérieur est possible à partir de 5 000 €. Le minimum par support est de 10 €.

Versements programmés

Souhaitez-vous mettre en place des versements programmés ?

Oui Non

Connaissances & expériences financières

Ces informations sont recueillies dans le cadre de notre obligation de conseil : elles permettent de vérifier que les produits proposés correspondent à votre expérience et à votre connaissance des risques.

1. Avez-vous déjà investi dans les supports suivants ?

2. Connaissez-vous le fonctionnement et les risques de ces supports ?

3. Fréquence de suivi de vos placements *

Régulière (presse financière et comptes chaque mois) Occasionnelle (quelques fois par an) Rare / Jamais (je m'en remets à mon conseiller)

Appétence au risque

Vos réponses déterminent votre profil de risque : c'est sur cette base que nous formulerons la recommandation d'allocation présentée à l'étape suivante.

1. Baisse temporaire maximale acceptée sur le capital investi *

0 % (sécurité absolue du capital) Jusqu'à -5 % (risque très faible) Jusqu'à -10 % (risque modéré) Jusqu'à -20 % (risque moyen à élevé) Plus de -20 % (recherche de performance maximale)

2. Si votre investissement chutait brusquement de 20 %, quelle serait votre réaction ? *

Je sécurise tout immédiatement pour stopper les pertes J'attends sans paniquer que les marchés se stabilisent J'en profite pour renforcer mes positions à bas prix

3. Avez-vous déjà subi des pertes financières importantes ? Comment avez-vous réagi ? *

J'ai tout vendu immédiatement J'ai vendu une partie de mes positions J'ai tout conservé en attendant que ça remonte J'ai réinvesti (opportunité d'achat)

4. Besoin de liquidité sur les sommes investies *

Important (je peux avoir besoin de débloquer cet argent rapidement) Secondaire (j'ai une épargne de sécurité à côté) Faible (ces fonds peuvent rester bloqués sans problème)

5. Dans la vie, aimez-vous prendre des risques (sport, jeux, paris...) ? *

Non Parfois, si les conséquences sont faibles Assez souvent, si je maîtrise les risques Autant que je peux, j'aime l'adrénaline

6. Comment avez-vous vécu les dernières secousses financières des marchés ? *

Je n'en dormais pas la nuit Je n'étais pas au courant J'ai suivi ça de près mais sans paniquer Très bien, cela remonte toujours et mes placements sont solides

7. Souhaitez-vous que vos investissements prennent en compte des critères de durabilité (ESG) ? *

Oui, je souhaite des placements durables (ISR) Non, ce n'est pas un critère prioritaire pour moi

Répartition de l'épargne

Gestion pilotéeVous choisissez une orientation de gestion et APICIL Life met en œuvre la répartition recommandée par la société de gestion. Trois orientations sont disponibles en ligne. Gestion libreVotre versement initial est investi à 100 % sur APICIL Euro Select, fonds en euros à capital garanti. Après 30 jours, vous pourrez arbitrer gratuitement vers les supports de votre choix.

Les unités de compte présentent un risque de perte en capital. APICIL Euro Select offre une garantie du capital. Pendant le délai de renonciation, la totalité du versement en gestion libre est investie sur APICIL Euro Select.

Désignation des bénéficiaires

Au décès de l'assuré, les sommes présentes sur un contrat d'assurance-vie n'entrent pas dans la succession ordinaire. Vous devez donc désigner les personnes qui seront les bénéficiaires des sommes présentes sur votre contrat en cas de décès. Ces bénéficiaires peuvent être différents de vos héritiers légaux.

En cas de décès

Clause standardLe conjoint non séparé de corps judiciairement ou le partenaire de PACS de l'assuré, à défaut les enfants de l'assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l'assuré. Les enfants, à défaut les héritiersLes enfants de l'assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l'assuré. Mes héritiersLa totalité du capital est attribuée à vos héritiers selon la dévolution légale. Autre clauseVous rédigez votre propre clause. Testament déposé chez un notaireVous avez rédigé un testament chez un notaire.

Origine des fonds

L'assureur doit connaître l'origine des fonds investis, dès le premier euro. Indiquez les montants correspondant à votre versement initial. Le total doit être égal au versement initial.

Provenance	Montant (€)
Transfert provenant d'autres placements (livrets, assurance vie, comptes titres...)
Vente immobilière (maison, terrain...)
Succession
Donation
Revenus professionnels (rémunération, primes, dividendes...)
Cession d'actifs professionnels (exploitation, parts de société, commerce...)
Vente de biens mobiliers (œuvres d'art, véhicules...)
Autre

Total déclaré : 0 € sur un versement initial de 0 €.

Précisions sur l'origine des fonds *

Pièces justificatives

PDF, JPG ou PNG, 8 Mo maximum par fichier. Toutes les pièces sont transmises uniquement à APICIL Life avec votre dossier.

Pièces à joindre

Glissez-déposez vos fichiers ou cliquez pour les choisir. Un document rattaché peut être supprimé pour le remplacer.

Récapitulatif et validation

Consentements et reconnaissances (obligatoires)

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales du contrat et de ses supports (Conditions Générales valant Note d'information 04-2025 ER25/FCR0127, document d'information clé, documents d'information spécifiques des supports). Conditions générales du contrat disponibles en téléchargement : 04-2025 ER25/FCR0127 (PDF). Je déclare avoir été clairement informé(e) que je prends à ma charge les variations de valeurs des supports que j'ai souscrits (les unités de compte présentent un risque de perte en capital). Je reconnais pouvoir renoncer à la souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à Groupe APICIL, Direction des Services Clients Epargne, 51 boulevard Marius Vivier-Merle, TSA 95559, 69003 Lyon. J'accepte que les documents contractuels et les informations me soient remis sur un support durable autre que le papier, et je reconnais être en mesure d'en prendre connaissance. J'atteste souscrire le contrat pour mon propre compte et non pour un bénéficiaire économique distinct, et m'engager à informer APICIL Life de tout changement relatif à cette qualité. Je donne mon consentement au traitement de mes données personnelles, comme exposé dans la clause « Protection des données personnelles » du Bulletin de Souscription et des Conditions Générales, et dans la politique de confidentialité de Mi Bèl Placement. J'accepte de recevoir les communications relatives aux solutions d'épargne et les actualités du groupe par email (facultatif, modifiable à tout moment).

Consultation et gestion en ligne

Notification de mise à disposition des documents *

Traitement dématérialisé, notifié par email Traitement dématérialisé, notifié par SMS

Le traitement dématérialisé est modifiable à tout moment et sans frais dans l'espace de consultation en ligne.

Fait à *

Date

En validant, votre dossier est transmis à notre équipe afin de vérifier qu'il est complet. Il est ensuite transmis à l'assureur qui vous adressera un email afin de valider le bulletin de souscription par signature électronique sécurisé. Aucune somme n'est débitée à ce stade. Votre versement initial sera prélevé automatiquement par l'assureur. Mi Bèl Placement ne vous réclamera jamais aucun paiement, ni par email, ni par téléphone.